SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN
KUASA
Yang bertanda dibawah
ini :
1.
Nama : Suyati
Umur :
62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
Jl. Garu II A No. 15 B Medan
No. Hp :
Adalah Istri dari :
Nama :
Alm. Sabrilarosa
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
Jl. Garu II A No. 15 B Medan
Sebagai korban akibat
kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada tanggal 16 Februari 2018, di Jalan
Sentang Kisaran dan dirawat di RS. Irfan Husada, selanjutnya disebut sebagai
pihak pertama dan pemberi kuasa.
2.
Nama : Dame S
Jabatan : Kasubag Keuangan
Rumah Sakit Irfan Husada
Selanjutnya disebut
sebagai pihak kedua dan penerima kuasa
Dengan ini pihak
pertama, menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Pihak pertama, akibat kecelakaan lalu lintas tersebut
dirawat dirumah sakit umum Irfan Husada selama 1 Hari tanggal 16 Februari 2018
dengan jumlah rawatan sebesar Rp.
3.200.000 (Tiga Juta Dua Ratus Ribu Rupiah ) dengan perincian sbb :
-
Biaya Ambulance =
Rp. –
-
Biaya Pertolongan
pertama pada kecelakaan (P3K) =
Rp. –
-
Biaya Rawatan =
Rp.
2. Pihak pertama menyatakan biaya rawatan tersebut
belum dibaar dan menguasakan sepenuhnya kepada pihak kedua untuk mengurus dan
menerima penggantian biaya rawatan pada PT. Jasa Raharja (Persero) Cabang Medan
Sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian
surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan, 2018
Yang
menerima Kuasa Pemberi
Kuasa
Dame
S Suyati
Pihak
Kedua Pihak
Pertama