SURAT
PERMOHONAN HAK ATAS TANAH
Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Memohon kiranya Baak/Ibu camat dan
lurah agar dapat menerbitkan surat ha katas tanah yang telah kami kuasai sejak
tahun 1969 yang beralamat Jl. Garu IIA lingkungan IIA. Yang berukuran: 5 X 107
m. Batas-batas tanah yang kami mohon, antara lain sebelah timur berbatasan
parit sebelah barat berbatasan dengan tanah Sudarsono Hadi sebelah selatan
berbatasan dengan jalan Garu IIA sebelah utara berbatasan dengan tanah Bapak
Sudarsono Hadi.
Dan setahu saya tanah tersebut tidak
pernah ada yang miliki atau mengakuinya, kami juga mengikutkan saksi-saksi yang
mengetahui sejarah tanah tersebut antara lain :
1. Bapak Togina
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat
: Jl.Garu IIA
2. Bapak Paiman
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL.Garu IIA
Demikian surat permohonan hak atas
tanah saya perbuat mohon agar Bapak/Ibu dapatmengabulkannya,sebelum dan
sesudahnya saya ucapkan terima kasih.
Medan,15
Maret 2018
Pemohon