CONTOH SURAT DOMISILI

KOP

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 

Kepala kelurahan ............. Kecamatan .................. Kabupaten .................. Dengan ini menerangkan bahwa :

1.       Nama lengkap (yang diterangkan)           : 

2.      Jenis Kelamin                                            : 

3.      Tempat Tgl Lahir                                      : 

4.      Nomor Induk Kependudukan                  : 

5.      Kewarganegaraan                                     :

6.      Status                                                        : 

7.      Agama                                                       : 

8.      Pekerjaan                                                   : 

9.      Alamat                                                      :

Adalah benar penduduk kelurahan .................., Kecamtan ....................., Kabupaten .................

Surat keterangan ini diberikan kepadanya untuk : menerangkan benar yang bersangkutan beserta keluarga berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                        Dikeluarkan di          : 

                                                                        Pada tanggal              : 

                                                                        Kepala Kelurahan    : 

                                                                        Kecamatan                 : 

                                                                                    _______________

                                                                                    NIP.