SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhum ................. yang meninggal pada hari ........... Tanggal . dan tutup ............. Tahun dan semasa hidupnya almarhum pernah menikah dengan seorang perempuan yang bernama ....................... dari hasil perkawinan alamrhum dengan .......................mempunyai anak laki-laki 2 (dua) dan anak perempuan 5 (lima).
1. ................................. : ( )
2. ................................... : ( )
3. ................................... : ( )
4. ................................... : ( )
5. ................................... : ( )
6. ................................... : ( )
7. ................................... : ( )
Dan semasa hidupnya almarhum ada membeli sebidang tanah yang terletak di .................................. dengan ukuran 10 m2 x 10 m2 dan kami para ahli waris dari almarhum Sumihar Sitohang sepakat/setuju tanah tersebut. Suratnya dibuat atas nama saudara kandung kami yang bernama ....................................
Demikianlah surat pernyataan ahli waris ini kami perbuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun
Dan saya bila surat pernyataan ahli waris ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hokum yang berlaku di negara kita. Dan tidak ada lagi ahli waris ................................... baik yang meninggal maupun yang hidup.